I servizi di Psichiatria e delle Dipendenze Patologiche rappresentano due anime in perenne dialogo tra loro.

Si tratta di un dialogo spesso conflittuale e infruttuoso, che ha portato nel tempo a sviluppare due modelli profondamente diversi di approccio al paziente, due canali paralleli con background culturali, scientifici e operatori sanitari che hanno determinato stili di approccio e vision profondamente divergenti.

Sicuramente più conosciuto e con una storia più lunga, il sistema di cura psichiatrico ha nel tempo seguito un’evoluzione scientifica di grande spessore e anche sul piano organizzativo, con la legge Basaglia, ha dovuto affrontare una profonda riorganizzazione; il sistema di cura delle Dipendenze Patologiche, più recente, ha iniziato questo processo da relativamente pochi anni e presenta ancora dei nodi critici e contraddittori che ostacolano lo sviluppo e la diffusione di modelli scientifici ed evidence based.

Queste contraddizioni nascono da una molteplicità di fattori di carattere storico, sociale e antropologico e sono la diretta conseguenza in primo luogo della difficoltà a dare una definizione a un fenomeno, quello delle dipendenze patologiche, eterogeneo e rapidamente cangiante, in secondo luogo della mancanza per molti anni di una riflessione che seguisse una metodologia scientifica.

Tale aspetto ha determinato una grande confusione in cui si sono sovrapposti piani etici, psicologici, esistenziali e sociali. Del resto la comunità medica e scientifica ha iniziato a maturare una riflessione più strutturata sul fenomeno delle dipendenze patologiche da pochi anni (soprattutto se confrontata con la Psichiatria) e ancora oggi risulta complesso diffondere tali acquisizioni: basti pensare che rispetto all’enorme diffusione del fenomeno e ai suoi costi sul piano sociale ed economico sulla società, non esiste ad oggi uno spazio specifico di insegnamento sui disturbi da uso di sostanze nel corso di studi delle Facoltà di Medicina e Chirurgia e solo negli ultimi dieci anni sono stati dedicati degli insegnamenti nelle scuole di specializzazione di Psichiatria.

Tutto questo ha generato nel tempo alcuni cortocircuiti sia sul piano clinico terapeutico sia sul piano normativo e istituzionale, per i quali per moltissimi anni si sono create evidenti contraddizioni e si sono messi in atto percorsi di cura mossi da virtuose spinte antropofile, ma senza un reale modello scientifico di riferimento.

Lo sviluppo dei servizi per le dipendenze in Italia

Negli anni ’70 e ’80 in Italia si sono diffuse le Comunità Terapeutiche, che per più di venti anni hanno sopperito all’assenza del Sistema Sanitario Nazionale, che nel frattempo tentava di riorganizzarsi arrivando all’istituzione dei Ser.t., servizi pubblici per le dipendenze patologiche, istituiti dalla legge 162/90, cui sono demandate le attività di prevenzione primaria, cura, prevenzione delle patologie correlate, riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo di persone che presentano un disturbo da uso di sostanze o una patologia da dipendenza.

Le Comunità Terapeutiche proponevano dei modelli d’intervento efficaci sul piano comportamentale e rieducativo e, successivamente, dagli anni ’80 in poi anche psicologico e psicoterapeutico, scotomizzando il piano medico/diagnostico/psichiatrico.

«La Comunità fino agli anni ‘90/2000 aveva assunto un’aurea quasi mitologica, come luogo intermedio tra medicina, stile di pensiero, magia, con una logica di salvezza a cui aggrapparsi […] questo ha portato ad una screscente aspettativa sul ruolo della comunità e rafforzato l’idea secondo cui la Comunità Terapeutica rappresenta l’unico spazio di riparo per tutte le situazioni di tossicodipendenza, con il compito di guarirle, indipendentemente dalle possibilità e le capacità dei singoli soggetti, dalle loro risorse, dalle loro possibilità effettive e dalla stessa motivazione» (Lugoboni et al. 2018, vedi Bibliografia).

Per questo, per moltissimi anni conditio sine qua non per l’ingresso in Comunità Terapeutica era lo scalaggio e la sospensione della terapia agonista, importante strumento per raggiungere una stabilizzazione sul piano clinico, scotomizzando completamente il concetto di craving (del resto inserito tra i sintomi essenziali per la diagnosi di tossicodipendenza soltanto pochi anni fa nell’ultima edizione del DSM 5) e di cronicità, insiti nella natura psicopatologica del disturbo.

Ad oggi, risulta evidente che la sospensione della terapia farmacologica può rappresentare (raramente lo è) il risultato finale di un percorso intensivo di cura e non certo la condizione per iniziarlo, e nessun professionista della salute mentale potrebbe mai affermare che un eccitamento maniacale o un episodio di riacutizzazione paranoidea possa verificarsi per “colpa” del paziente e soprattutto possa essere gestito con “la sua forza di volontà”.

Diversificazione del fenomeno delle dipendenze

La diffusione dei servizi per le dipendenze a partire dalla fine degli anni ’80, l’utilizzo massiccio delle terapie agoniste e la diffusione dell’HIV hanno senza dubbio contribuito alla drastica limitazione dell’eroinopatia e al progressivo diffondersi di nuovi stili di consumo e di nuove sostanze, favoriti dall’avvento di internet e dalla globalizzazione del mercato degli stupefacenti.

Dalla fine degli anni ’80 prende piede il cosiddetto fenomeno “Ibiza” (Di Petta), a partenza dalla Spagna con irradiazione in tutta Europa, che segna la diffusione sul mercato delle designer drugs o sostanze ricreative (a base di allucinogeni e amfetaminici), spesso associate a eventi musicali (rave) o a situazioni estreme. La svolta di questa seconda generazione di tossicomani (che non si riconoscono come veri e propri tossicodipendenti) risiede nella ricerca dello sballo, spesso condotta con assunzioni combinate di sostanze, manipolabili per le necessità “del momento”, la cui produzione e diffusione si è sempre più diversificata grazie al mercato di internet.

Da allora ad oggi in poco più di 20 anni il fenomeno delle dipendenze si è modificato con una rapidità vertiginosa assumendo una poliedrica molteplicità di espressioni e di fenomenologie che ne rendono davvero ardua una univoca organizzazione e un unico approccio. Per tale motivo, all’interno dei sistemi di cura dei Disturbi da Uso di sostanze si è fatta negli ultimi 20 anni sempre di più strada la necessità di strutturare percorsi personalizzati che si collochino all’interno di un approccio biopsicosociale evidence based.

Il centro semiresidenziale per il trattamento della psicopatologia duale di Rieti

Il Centro Diurno “Demian” di Rieti è un centro semiresidenziale dedicato al trattamento di pazienti complessi, affetti da diagnosi duale o che devono effettuare percorsi alternativi alla detenzione, all’interno della UOSD Attività Terapeutico Riabilitative delle Dipendenze di Rieti.

È una proposta cresciuta nell’ambito di progetti del Fondo Nazionale Lotta alla Droga finanziati annualmente dalla Regione Lazio con parte del personale fornito da una Cooperativa, che la ASL di Rieti ha coraggiosamente inglobato e valorizzato da alcuni anni trasformandolo in un Servizio strutturato a tutti gli effetti, con dotazione di personale proprio.

Questa Comunità Aperta, Semiresidenziale, scommette sulla possibilità di integrare i più moderni approcci terapeutico riabilitativi evidence based finalizzati alla recovery ovvero al miglioramento della qualità di vita dei pazienti nel contesto in cui vivono (sociale, familiare, lavorativo), interventi farmacologici per le dipendenze e psicofarmacologici, ma soprattutto sul rifiuto dell’emarginazione e dello stigma ai quali sono spesso sottoposti i pazienti; incarna sostanzialmente l’intuizione, per alcuni aspetti ancora apparentemente utopistica e visionaria, di poter curare anche il paziente complesso nel luogo dove si è strutturata la sua psicopatologia, intervenendo in vivo sulle dinamiche patologiche individuali, familiari e sociali che hanno portato alla strutturazione della psicopatologia di base, con l’obiettivo di reinserire davvero il paziente nell’habitat sociale dal quale proviene e nel quale si è ammalato.

Quest’esperienza mira dunque a integrare e per alcuni versi a superare lo steccato dell’isolamento sociale che caratterizzava alcuni percorsi terapeutici all’interno delle comunità di recupero e dei Servizi Pubblici. L’obiettivo, come da anni ormai chiaramente indicato da tutte le linee guida internazionali, è quello di proporre dei programmi terapeutici individualizzati in funzione di un miglioramento della qualità di vita del soggetto che fruisce del servizio, fino al massimo recupero delle proprie capacità, talora residue, nell’ottica del concetto della recovery.

Esperienza di integrazione nel trattamento del disturbo duale

Per far questo negli ultimi anni all’interno del Dipartimento di Salute Mentale si è fortemente rafforzata un’ottica di integrazione tra Servizi, con il costante lavoro di rete tra alcune delle anime che lo costituiscono. In particolare, il dialogo quotidiano messo in essere tra SPDC e UOSD Attività Terapeutica Riabilitative per il Trattamento delle Dipendenze ha prodotto un sistema di cura articolato, in cui è possibile gestire le varie fasi del percorso di cura, purtroppo talvolta anche caratterizzato da riacutizzazioni cliniche, dall’acuzie, al lavoro terapeutico riabilitativo, fino al reinserimento e all’inclusione sociale.

Ciò ha comportato, anche all’interno del SPDC, un cambiamento culturale e formativo, per poter gestire al meglio tali pazienti, considerandoli nel loro insieme, psicopatologico e tossicomanico, utenti portatori di un disturbo duale e non semplicisticamente come utenti affetti solamente da una dipendenza con problematiche comportamentali. Di fatto, statistiche alla mano, circa il 50% dei ricoveri nel SPDC di Rieti riguarda pazienti di fasce di età sempre più ampie, affetti da disturbi psichiatrici in codiagnosi con qualche forma di dipendenza: da quella farmacologica, a quella da sostanze e alcol, a quella da addiction (dipendenze da internet, cyber sex, gioco d’azzardo patologico).

Da qui l’esigenza, ma anche la volontà, la spinta formativa, clinico/ scientifica e organizzativa, di favorire e organizzare, in modo sempre più embricato, una stretta collaborazione, ormai entrata nella quotidianità, tra il SPDC ed il SER.D: i risultati di tale approccio hanno comportato sicuramente una gestione migliore, “di precisione”, degli utenti, costruendo traiettorie chiare e lineari di cura e di riabilitazione personalizzate, condivise con i pazienti, contenendo, ad esempio, la problematica del revolving door o la dispersione dei pazienti.

Fase semiresidenziale

La fase semiresidenziale si centra sull’utilizzo di un metodo che rappresenta una sintesi tra l’enorme e prezioso bagaglio di esperienze derivanti dal mondo delle comunità terapeutiche (lavoro sulle regole e sugli stili comportamentali, sugli aspetti organizzativi, condivisione emotiva delle esperienze etc.), con le più moderne tecniche psicologiche di validata efficacia clinica (skills training, drug counseling) e con un costante monitoraggio dell’aspetto medico e farmacologico. Al termine della fase di trattamento semiresidenziale, che implica un impegno giornaliero da parte degli utenti per 8 ore al giorno per una durata di tempo variabile tra gli otto mesi e i due anni, vengono formulati dei percorsi personalizzati di sostegno finalizzati alla recovery. Tali percorsi includono un monitoraggio settimanale di gruppo e una valutazione attraverso colloqui individuali delle condizioni psicopatologiche.

Fase di inclusione socio-lavorativa

La fase di reinserimento prevede inoltre dei percorsi di inclusione sociale attraverso il lavoro. Nel corso del 2019 il Servizio Dipendenze e Patologie d’Abuso ha per questo attivato un proficuo lavoro di rete che ha portato alla realizzazione di progetti personalizzati di inclusione socio-lavorativa.

Il frutto di questo lavoro ha sancito la collaborazione delle équipe del Centro Semiresidenziale della UOSD Dipendenze ASL Rieti e del Consorzio Sociale Rieti 1, nell’avviare modalità di integrazione socio-sanitaria per la realizzazione di tirocini finalizzati alla riabilitazione e all’inclusione sociale secondo quanto previsto dalla D.G.R. 511/2013, e il coinvolgendo di aziende e associazioni del territorio. A differenza dell’Istituto delle borse lavoro da qualche anno non più attivo, con il DGR 511/2013 si individuano specifici percorsi di inserimento rivolti a utenti la cui condizione di svantaggio è caratterizzata da particolari situazioni sanitarie e sociali e non da situazioni economiche.

Il Tirocinio di inclusione è pertanto lo strumento essenziale e determinante del progetto riabilitativo: a differenza dei percorsi di borsa lavoro attuati prevalentemente nelle amministrazioni pubbliche e spesso strutturati a prescindere o a monte dei percorsi terapeutici, si svolge prevalentemente in aziende e “dentro” il percorso terapeutico dell’utente. Le condizioni dei destinatari dei tirocini necessitano quindi di un ampio intervento sulla persona, pianificato dai servizi socio- sanitari e di cui la misura formativa è solo una componente.

Il tirocinio è una misura di politica attiva, finalizzata a creare un contatto diretto tra i contesti lavorativi ospitanti e il tirocinante allo scopo di favorirne l’arricchimento del bagaglio di conoscenze, l’acquisizione di competenze professionali e l’inserimento o reinserimento lavorativo. A tal fine si è costituito un gruppo di lavoro integrato ASL/ Enti Locali e, successivamente, si è provveduto a iniziative di informazione e sensibilizzazione che hanno permesso di attivare una rete di aziende private e associazioni disponibili ad accogliere la proposta e a stipulare le convenzioni da attivare.

Risultati dei tirocini lavorativi

Nel biennio 2019/2020 sono stati attivati 22 tirocini lavorativi. Di essi 17 sono tuttora attivi e 5 sono stati interrotti per motivi clinici (riacutizzazioni, rinuncia, drop out), con conseguente reinserimento nella fase semiresidenziale del percorso. Dei pazienti selezionati, di età compresa tra i 24 e i 60 anni (età media circa 40 anni), 17 presentavano un’anamnesi positiva per ricoveri in ambiente psichiatrico con una compresenza, dunque, di Disturbo da Uso di Sostanze e una diagnosi Psichiatrica. Dei 17 pazienti che hanno portato avanti il tirocinio di inclusione tutti permangono in una condizione di stabilità psicopatologica e in astensione da uso di alcol e sostanze e 8 pazienti sono arrivati alla sospensione del trattamento farmacologico.
Il modello sperimentale, che rappresenta la realizzazione e la sua attuazione basata su EBM e real world clinico, si propone come esperienza di riferimento per una futura implementazione, tanto che, con l’assenso della Direzione Generale della ASL di Rieti, la UOSD Attività Terapeutiche e Riabilitative per i disturbi da uso di sostanze e nuove dipendenze ha deciso di dedicare una quota del budget annuale assegnatole alla creazione di altre 15 percorsi di tirocinio per il 2021.

Dal nostro punto di vista il sistema descritto in questo breve articolo rappresenta oltre che una risorsa imprescindibile sul piano clinico, una scelta organizzativa identitaria ed economica, che va nella auspicata direzione di una integrazione tra servizi sanitari, e tra servizi sanitari e sociali. Evidente è il risparmio sia in termini di risorse economiche che di riduzione dei drop out.

Autori: SIMONE DE PERSIS(1), MASSIMILIANO BUSTINI(2), ALBERTO CAMPANELLI(3), MARINELLA D’INNOCENZO(4)

(1)Psichiatra, Responsabile UOSD Attività Terapeutiche Riabilitative per i disturbi da uso di sostanze e nuove dipendenze di Rieti

(2)Psichiatra, Responsabile UOC SPDC di Rieti

(3)Educatore Professionale, Centro Semiresidenziale per il trattamento della Psicopatologia Duale di Rieti – coreferente per la UOSD Dipendenze per i tirocini di inclusione
(4)Direttore Generale ASL Rieti

Bibliografia

• Bellack AS, Bennet ME, Gearon JS. La terapia cognitive comportamentale dell’abuso di sostanze in comorbilità con disturbi mentali gravi. Milano: Ed. Springer- Verlag Italia, 2011.
• Casciani O, Masci G. Non solo Doppia Diagnosi. I servizi di fronte alla tossicodipendenza che cambia. Milano: Ed. Franco Angeli, 2007.
• Di Petta G. Il mondo Tossicomane. Fenomenologia e psicopatologia. Milano: Ed. Franco Angeli, 2004.
• Clerici M. Doppia Diagnosi. Noos. 2000; 20.
• De Leon G, Perfas FB, Joseph A, Bunt G. Therapeutic communities for addictions: essential elements, cultural, and current issues. Textbook of addiction treatment: International Perspectives. 2015:1033-47.
• Girardi P, Di Giannantonio M. Psicopatologia delle Dipendenze. Pisa: Ed. Pacini, 2016.
• Lugoboni F, Zamboni L. In sostanza. Manuale sulle dipendenze patologiche. Verona: Ed. Clad-onlus, 2018.
• Nicolò G, Pompili E, AA.VV. Manuale di Psichiatria territoriale. Pisa: Ed. Pacini, 2012.
• Palumbo M, Dondi M, Torrigiani C. La Comunità Terapeutica nella società delle dipendenze. Trento: Ed. Erickson, 2012.
• Prochaska JO, Di Clemente CC. The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. Malabar, FL: Krieger, 1984. Vento A, Ducci G. Manuale pratico per il trattamento dei disturbi psichici da uso di sostanze. Roma: Ed. Fioriti, 2018